重庆DRG付费监督管理办法将执行！《重庆市医疗保障按病组（DRG）付费监督管理办法（试行）》正在公开征求意见：10.12-10.20

《重庆市医疗保障按病组（DRG）付费监督管理办法（试行）》公开征求意见

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）、《国家医保局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号）等规定，为提升我市基本医疗保险按病种付费的监督管理效能，结合我市实际，我局起草了《重庆市医疗保障按病组（DRG）付费监督管理办法（试行）》，现向社会公开征求意见。为加快推进我市医疗保障基金监督管理制度建设，经研究决定，公众可在2026年10月20日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。

一、联系方式

联 系 人：丁老师         联系电话：（023）88979201

电子邮箱：mmba1269@126.com

二、通讯地址

重庆市两江新区黄山大道中段5号水星科技大厦B4区309室（邮政编码：401121）

附件：重庆市医疗保障按病组（DRG）付费监督管理办法（试行）（征求意见稿）

重庆市医疗保障按病组（DRG）付费监督管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一条  为提升我市医疗保障按病组付费（以下简称“DRG付费”）的监督管理效能，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）、《国家医保局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于纳入DRG付费结算管理的定点医疗机构。

第三条  DRG付费监督管理实行协议管理和行政监管相结合，覆盖事前提醒、事中审核、事后监管全过程。

第四条  市级医保部门负责统筹推进全市DRG付费监督管理工作，按照要求加快推进智能监管知识库、规则库应用推广，依托智能监管系统探索构建大数据、人工智能驱动的监管模型，开展大数据筛查和模型分析，指导区县医保部门开展DRG付费病例审核、监督检查和处理处罚等工作。

各级医保行政部门要采取飞行检查、专项检查、线索核查等方式强化行政监管，查处辖区内定点医疗机构违法违规使用医保基金行为。

各级医保经办机构要探索建立病案抽检、定点医疗机构交叉互检、自查自纠等机制，采取规则前置提醒、智能审核全覆盖、大数据核查等方式，开展预警提醒、费用审核、经办核查、支付资格管理、违约处理等工作。可通过政府购买服务方式，引入第三方服务机构参与DRG付费审核和经办核查，定期组织相关专家开展抽样检查。

各级医保部门要加强与公安、卫生健康、市场监管、药品监管等部门联合检查，畅通信息贯通渠道，提高联合惩戒成效，依法依规向纪检监察机关移送线索。

第五条  定点医疗机构要严格落实医保基金使用管理主体责任，严格按照诊疗规范和标准收治病人，对本办法第六条明确的指标开展主动监测、分析、整改，不得出现本办法第七条明确的行为；加强病案质量管理，按规定上传数据；按照DRG付费相关政策规定定期开展自查自纠；不得将DRG病组支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

第六条  市级医保部门应加强对DRG付费中以下重点指标进行监测，特别是将多项指标异常的定点医疗机构纳入重点监控范围。

（一）数据质量指标：主要诊断和主要手术操作选择符合率、其他诊断或手术操作填写异常率、诊断或手术操作编码错误率、结算清单返修率。

（二）医疗行为指标：住院人次人头比、7天非计划再入院率、低住院天数（＜3天）病例占比、围住院期门诊费用占比。

（三）服务能力指标：CMI值、伴严重合并症或并发症（MCC）出院患者占比、伴一般合并症或并发症（CC）出院患者占比。

（四）服务效率指标：时间消耗指数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数（手术、操作组）、平均住院日。

（五）医疗费用指标：次均住院费用、每权重实际住院费用、住院费用结构变化、目录外费用占比。

（六）DRG实施指标：正常入组率、0000组病例占比、QY组病例占比、费用极高病例占比、费用极低病例占比、特例单议病例占比。

（七）基金拨付指标：按项目结算基金金额占比、审核后确定拒付费用的金额占比。

（八）患者受益指标：住院费用基金实际支付比例、年人均个人负担住院费用。

（九）其他对DRG付费存在较大风险的指标。

第七条  DRG付费下定点医疗机构涉及的主要违法违规行为：

（一）高编高靠。指通过将无诊断依据的疾病作为主要诊断；不按规范填报结算清单中的疾病诊断、手术操作编码，使病例进入相对高权重组；将实际实施的手术操作编码为更复杂、权重更高的术式‌，使病例进入更高支付标准的DRG组；将无合并症或并发症的病例编入伴CC或伴MCC进行结算等方式，造成医保基金多支付的情况。

（二）低编码。指通过不按规范填报结算清单中的疾病诊断、手术操作编码将应入相对高权重组的病例纳入相对低权重组的方式，获取更多医保基金的行为。

（三）多编码。指未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”或“无需填报的手术或操作”等多个编码，使病例由“低权重组”错误变为“高权重组”。

（四）分解住院。医疗机构将应当一次住院完成的诊疗过程 ，在患者未达到出院标准时办理出院，并在短时间内再次办理入院，人为分解为两次以上诊疗过程的行为。

（五）转嫁费用。医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊（含院外门诊）支付（住院转门诊），或让患者到院外药房购买的行为（住院转药房，纳入“双通道”管理的药品除外）。

（六）服务不足。指未完成临床治疗规范要求应当实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。

（七）低指征住院。医疗机构将可在门诊或门诊观察治疗的患者收治住院，进行住院医保费用结算的行为。

（八）推诿病人。医疗机构以DRG控费为由拒绝收治患者入院治疗的行为。

（九）其他造成医疗保障基金损失的行为。

第八条  按照DRG付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。

医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：

（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；

（二）应当编入病种与按项目付费计算的差额；

（三）按医保服务协议明确方式计算；

（四）其他方式。

违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分 段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入 医疗保障基金损失。

医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计  算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。

第九条  办法第七条第（四）项按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项规定追究违法责任；第七条第（七）项按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项规定追究违法责任；第七条第（一）（二）（三）（五）（六）（八）项按《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项规定追究违法责任。如以骗取医疗保障基金为目的，实施本办法第七条规定行为之一并造成医保基金损失的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条追究违法责任。如违反医疗保障服务协议的，按照服务协议约定处理。

第十条  本办法自发布之日起施行，由重庆市医疗保障局负责解释。